Saber cómo hacer una historia clínica es una habilidad indispensable en el ámbito de la salud. Más allá de un simple registro, se trata de una herramienta esencial para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Una historia clínica bien elaborada puede marcar la diferencia entre una atención médica eficiente y una deficiente. En este artículo, exploraremos su estructura, las técnicas para elaborarla correctamente y la importancia de la precisión en cada uno de sus elementos.
Tabla de Contenidos
¿Qué es una historia clínica?
Una historia clínica es mucho más que un simple registro en papel o digital. Es un documento médico, legal y científico que sintetiza de forma ordenada, estructurada y cronológica toda la información relevante sobre el estado de salud de una persona a lo largo del tiempo. Este registro permite a los profesionales sanitarios contar con una visión global del paciente para ofrecer un tratamiento personalizado, preciso y seguro.
Desde el primer contacto con un paciente, la historia clínica comienza a construirse y se actualiza con cada consulta, examen, intervención o cambio en su condición. Incluye desde los datos personales de identificación hasta los antecedentes familiares, síntomas, diagnósticos, tratamientos, evolución clínica, exámenes realizados, y observaciones médicas que se consideren pertinentes.
Pero más allá de su uso clínico, la historia clínica también cumple una función de soporte legal: puede ser requerida en procesos judiciales, auditorías médicas, investigaciones científicas o para demostrar la trazabilidad de la atención prestada. Es, por tanto, un documento confidencial y protegido por la ley, cuya manipulación o divulgación indebida puede tener consecuencias éticas y legales.
En muchos países, el acceso a la historia clínica está regulado por leyes de protección de datos personales y de derechos del paciente, que garantizan que solo el propio paciente, los profesionales autorizados o sus representantes legales puedan acceder a la información contenida.
Importancia de una historia clínica bien elaborada
Aprender cómo hacer una historia clínica correctamente es fundamental en la práctica médica, tanto para los profesionales que están en formación como para aquellos con años de experiencia. Una historia clínica incompleta, desordenada o imprecisa no solo dificulta el trabajo médico, sino que puede comprometer seriamente la salud del paciente.
Una historia clínica bien elaborada:
- Facilita diagnósticos certeros al ofrecer una visión integral del paciente, permitiendo relacionar síntomas actuales con antecedentes personales o familiares.
- Favorece la continuidad del tratamiento, algo especialmente crucial cuando hay más de un especialista involucrado o cuando el paciente es derivado a otra institución de salud. Una buena historia clínica permite que el nuevo médico tenga el contexto necesario para continuar la atención sin perder información clave.
- Respalda legalmente las decisiones médicas tomadas, ya que documenta el razonamiento clínico, las intervenciones realizadas y la evolución del paciente. En caso de reclamaciones, errores o auditorías, la historia clínica es el principal elemento de defensa legal.
- Mejora la comunicación entre profesionales de salud, ya que permite compartir información clara, actualizada y precisa dentro del equipo médico. Esto incluye médicos tratantes, enfermeros, terapeutas, técnicos y otros actores del sistema de salud.
- Permite análisis epidemiológicos y estudios clínicos con datos reales, especialmente si las historias clínicas están digitalizadas y centralizadas. Esto contribuye al conocimiento científico, a la mejora de protocolos clínicos y a la formulación de políticas de salud pública.
En síntesis, la calidad de una historia clínica refleja la calidad de la atención brindada. Y como tal, debe cumplir con estándares de precisión, claridad, objetividad, legibilidad y oportunidad.
Cómo hacer una historia clínica paso a paso
El proceso para saber cómo hacer una historia clínica paso a paso implica no solo conocimiento médico, sino también habilidades de comunicación, capacidad de observación y rigurosidad en el registro. A continuación, se detallan los elementos fundamentales que toda historia clínica debe contener, con sus respectivas explicaciones.
1. Datos de identificación
Este apartado inicial puede parecer rutinario, pero es clave para evitar errores graves de identidad, especialmente en centros de atención con gran volumen de pacientes o en instituciones donde varios servicios están interconectados.
Los datos que deben registrarse con exactitud son:
- Nombre completo del paciente: tal como aparece en su documento oficial.
- Edad y fecha de nacimiento: fundamentales para valorar factores de riesgo por grupo etario.
- Documento de identidad: DNI, pasaporte u otro documento válido que permita confirmar la identidad.
- Dirección y contacto: lugar de residencia habitual y número telefónico, que pueden ser útiles para el seguimiento posterior o en caso de emergencia.
- Sexo biológico y género: es importante distinguir ambos conceptos, ya que muchas patologías tienen prevalencia según el sexo, pero la atención debe ajustarse también a la identidad de género del paciente.
- Estado civil: útil para evaluar red de apoyo familiar o social.
- Ocupación: puede estar relacionada con factores de riesgo laborales o condiciones socioeconómicas.
- Fecha de ingreso: registro exacto del momento en que se inició la atención.
En algunos sistemas de salud, también se añade el número de historia clínica asignado por la institución, que permite ubicar rápidamente al paciente en la base de datos.
Errores frecuentes a evitar en esta sección:
- Escribir mal el nombre o apellido.
- No actualizar el número telefónico.
- Confundir personas con nombres similares.
- Omitir datos claves como edad o sexo.
Una historia clínica comienza con una correcta identificación del paciente, y de este paso depende la seguridad de todo el proceso asistencial.
2. Motivo de consulta: Cómo hacer una historia clínica
El motivo de consulta es uno de los apartados más breves, pero no por ello menos importantes dentro de una historia clínica. Se trata de una frase concisa que recoge la razón principal por la que el paciente busca atención médica en ese momento. En otras palabras, es la expresión inicial del problema de salud, redactada preferentemente en las propias palabras del paciente.
Este componente cumple una función estratégica: enfocar la atención médica desde el primer contacto. Aunque parezca una obviedad, registrar el motivo de consulta permite orientar la anamnesis y el examen físico, optimizar el tiempo clínico y evitar desviaciones diagnósticas desde el inicio.
Ejemplo correcto:
“Dolor abdominal persistente desde hace tres días”.
La redacción debe ser clara, sin interpretaciones médicas anticipadas ni juicios clínicos. El profesional no debe sustituir la expresión del paciente por diagnósticos supuestos como “apendicitis probable”, ya que eso puede sesgar el análisis posterior.
En pacientes pediátricos, personas mayores con deterioro cognitivo o pacientes no conscientes, este apartado puede redactarse con base en la descripción de un familiar o cuidador. En tales casos, se debe dejar constancia de quién proporciona la información.
Errores comunes a evitar:
- Omitir el motivo si parece obvio.
- Usar lenguaje técnico desde el inicio.
- Redactar un motivo muy extenso o vago (“se siente mal”).
- Hacer juicios clínicos anticipados sin evidencia.
El motivo de consulta marca la puerta de entrada a toda la historia clínica. Por eso, aunque sea un renglón, debe ser tomado con toda la seriedad que merece.
3. Enfermedad actual: Cómo hacer una historia clínica
La sección de enfermedad actual es uno de los pilares fundamentales de la anamnesis. Aquí se describe, con detalle y de forma cronológica, el desarrollo del problema que motivó la consulta. Es decir, se amplía y profundiza el motivo inicial, incorporando información clave sobre el inicio, evolución y características del malestar que aqueja al paciente.
Este apartado debe recoger los siguientes elementos:
- Fecha de inicio: ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
- Evolución: ¿Cómo han cambiado los síntomas desde entonces?
- Factores agravantes o atenuantes: ¿Qué cosas empeoran o mejoran el malestar?
- Tratamientos previos: ¿Ha recibido alguna medicación o terapia por su cuenta o recetada?
- Síntomas asociados: ¿Existen otros síntomas que acompañan al principal?
Un relato bien estructurado de la enfermedad actual permite al profesional de salud trazar una hipótesis diagnóstica y determinar qué exploraciones o pruebas son necesarias. Además, ayuda a diferenciar entre patologías agudas, crónicas, recurrentes o mal tratadas.
Por ejemplo, si un paciente consulta por dolor torácico, no es suficiente con saber que le duele el pecho. Se debe detallar desde cuándo, si el dolor irradia, si apareció en reposo o esfuerzo, si se acompaña de sudoración, dificultad respiratoria o mareo, y si ha tomado algo para aliviarlo.
Una buena anamnesis, realizada con preguntas dirigidas pero sin interrumpir innecesariamente, es clave para evitar diagnósticos erróneos. Muchas veces, la clave está en detalles aparentemente menores.
Consejos clave:
- Mantener un tono objetivo, evitando términos como “el paciente exagera” o “se queja demasiado”.
- Registrar solo hechos relevantes.
- Utilizar tiempos verbales adecuados para expresar cronología.
El relato de la enfermedad actual es donde comienza a construirse el pensamiento clínico. Aquí, el arte médico se combina con la técnica y la empatía.
4. Antecedentes personales: Cómo hacer una historia clínica
Los antecedentes personales constituyen el conjunto de datos sobre las enfermedades previas del paciente, así como intervenciones médicas, quirúrgicas o tratamientos relevantes que haya recibido a lo largo de su vida. Este apartado también incluye alergias, traumatismos y condiciones de salud que podrían incidir en la situación actual.
Algunos antecedentes que deben preguntarse y consignarse son:
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Dislipidemias
- Asma o enfermedades pulmonares crónicas
- Trastornos mentales o neurológicos
- Cirugías pasadas
- Alergias medicamentosas o alimentarias
- Hospitalizaciones previas
- Consumo de medicamentos crónicos
- Adicciones o consumo de sustancias
- Accidentes o traumas importantes
No deben olvidarse los aspectos ginecológicos (embarazos, partos, abortos, método anticonceptivo) si se trata de una paciente mujer en edad fértil, así como enfermedades de transmisión sexual en personas con vida sexual activa.
Este apartado es determinante para detectar factores de riesgo, condiciones comórbidas o reacciones adversas que podrían incidir en el tratamiento actual. También permite individualizar la atención según la historia médica del paciente.
Errores frecuentes:
- No preguntar por alergias.
- Omitir cirugías o intervenciones relevantes.
- No verificar si el paciente toma medicación de forma crónica.
- No registrar trastornos mentales si los hay.
Una anamnesis completa siempre considera los antecedentes personales como una fuente esencial para comprender la situación clínica actual.
5. Antecedentes familiares: Cómo hacer una historia clínica
La historia clínica familiar es el apartado que recoge información sobre las enfermedades o condiciones de salud que han afectado a los parientes biológicos del paciente. Este aspecto es importante porque muchas patologías tienen un componente genético o hereditario que puede aumentar el riesgo individual de padecerlas.
Entre las enfermedades familiares más relevantes a considerar se encuentran:
- Cáncer (especialmente colon, mama, próstata, pulmón)
- Enfermedades cardiovasculares (infarto, hipertensión, arritmias)
- Trastornos mentales (depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar)
- Diabetes mellitus
- Enfermedades autoinmunes
- Enfermedades genéticas o raras
Es importante preguntar por la relación del familiar con el paciente (padre, madre, hermanos, abuelos), la edad en que se diagnosticó la enfermedad, y si esa persona falleció, conocer la causa.
Este tipo de información permite establecer un perfil de riesgo personalizado, y en algunos casos, anticipar la necesidad de estudios preventivos o intervenciones tempranas. Además, favorece una educación en salud más consciente, tanto para el paciente como para su núcleo familiar.
Consejos útiles:
- Preguntar con tacto; no todos los pacientes conocen o quieren hablar del historial de salud de su familia.
- No suponer ni inferir: registrar solo lo que el paciente conoce y declara.
- Si se desconoce la información, se debe dejar constancia con términos como “antecedentes familiares no conocidos”.
La historia clínica familiar, aunque muchas veces minimizada, puede salvar vidas al identificar riesgos latentes.
6. Revisión por sistemas: Cómo hacer una historia clínica
La revisión por sistemas es un repaso sistemático y ordenado por cada aparato o sistema del cuerpo humano. Consiste en preguntar activamente al paciente si presenta síntomas relacionados con diferentes funciones corporales, incluso aquellos que no haya mencionado espontáneamente.
Este apartado permite detectar signos o condiciones que el paciente ha omitido o no ha considerado relevantes, pero que pueden ser cruciales para el diagnóstico o el manejo del cuadro clínico.
Se recomienda cubrir, como mínimo, los siguientes sistemas:
- Sistema respiratorio: tos, dificultad para respirar, silbidos, expectoración.
- Sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico, hinchazón en piernas, mareos.
- Sistema digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento.
- Sistema nervioso: cefaleas, pérdida de fuerza, alteraciones sensoriales, convulsiones.
- Sistema urinario: dolor al orinar, cambios en la frecuencia, color de la orina.
- Sistema musculoesquelético: dolores articulares, rigidez, inflamaciones, pérdida de fuerza muscular.
- Sistema endocrino: aumento o pérdida de peso sin causa aparente, sed excesiva, cambios en el apetito, alteraciones menstruales.
La información recolectada en esta fase puede llevar al descubrimiento de enfermedades no diagnosticadas o condiciones latentes que deben ser exploradas más a fondo.
Pautas para su correcta aplicación: (Cómo hacer una historia clínica)
Anotar lo relevante, evitando repetir que todos los sistemas están sin novedades si no se ha preguntado explícitamente.
No hacer preguntas cerradas que se limiten a “¿tiene algo más?”
Formular preguntas claras y específicas.
Examen físico en la historia clínica
El examen físico en la historia clínica constituye una parte crucial del proceso diagnóstico. Aporta datos objetivos que complementan la información subjetiva proporcionada por el paciente durante la anamnesis. Se trata de un procedimiento estructurado, metódico y detallado, que debe llevarse a cabo con atención, respeto y observación clínica minuciosa.
Una correcta exploración física permite confirmar, descartar o descubrir signos clínicos que orienten el diagnóstico médico. Además, cuando se repite en el tiempo, es útil para valorar la evolución del paciente. Por ello, este componente debe quedar registrado con claridad, exactitud y sin ambigüedades en la historia clínica.
La forma en que se registra el examen físico puede variar ligeramente según el estilo del profesional o los protocolos institucionales, pero todos los registros deben cumplir con tres criterios esenciales: precisión técnica, claridad semántica y objetividad diagnóstica.
Evaluación general: Cómo hacer una historia clínica
La evaluación general representa la primera impresión que el profesional de salud obtiene al observar al paciente. Aunque pueda parecer subjetiva, se basa en signos fácilmente observables que proporcionan pistas valiosas sobre el estado global del paciente.
Los elementos más comunes que deben consignarse son:
- Estado de conciencia: ¿El paciente está alerta, somnoliento, confuso, inconsciente?
- Actitud y comportamiento: ¿Está tranquilo, ansioso, agresivo, retraído?
- Marcha y postura: ¿Se desplaza con normalidad, usa ayudas técnicas, muestra debilidad?
- Coloración de piel y mucosas: ¿Tiene palidez, cianosis, ictericia, enrojecimiento?
- Signos visibles de malestar: sudoración excesiva, respiración agitada, agitación psicomotriz.
- Presencia de fiebre, escalofríos o temblores.
- Condición nutricional: aspecto general, presencia de desnutrición o sobrepeso evidente.
- Hidratación aparente: mucosas secas, piel turgente o deshidratada.
Esta sección no requiere instrumentos especializados, solo observación entrenada, empatía y experiencia. Una buena evaluación general puede alertar sobre estados de urgencia médica o necesidad de intervención inmediata.
Errores frecuentes a evitar:
- Usar descripciones vagas como “en buen estado general” sin especificaciones.
- No registrar alteraciones detectadas a simple vista.
- Suponer normalidad sin verificar.
Una evaluación general completa permite establecer un punto de partida clínico sobre el cual se desarrollará el resto de la exploración física.
Signos vitales: Cómo hacer una historia clínica
Los signos vitales son indicadores fisiológicos fundamentales que reflejan el estado de funcionamiento de los sistemas cardiovascular, respiratorio y neurológico. Deben medirse con instrumentos adecuados y registrarse con exactitud, ya que cualquier alteración puede sugerir un problema clínico serio o una emergencia médica.
Los parámetros a medir son:
- Presión arterial: se expresa en milímetros de mercurio (mmHg), con sus valores sistólicos y diastólicos. Permite detectar hipotensión, hipertensión o variaciones agudas del volumen circulante.
- Frecuencia cardíaca: número de latidos por minuto. La taquicardia (más de 100 lpm) o la bradicardia (menos de 60 lpm) pueden ser indicios de trastornos cardiovasculares, fiebre, ansiedad o efectos medicamentosos.
- Frecuencia respiratoria: número de respiraciones por minuto. Valores alterados pueden estar relacionados con fiebre, enfermedades pulmonares, dolor, ansiedad o insuficiencia respiratoria.
- Temperatura corporal: valor clave para detectar fiebre o hipotermia. Se recomienda indicar la vía de medición utilizada (oral, axilar, rectal).
- Saturación de oxígeno (SpO2): se mide con un oxímetro de pulso y expresa el porcentaje de oxígeno en la sangre. Valores normales suelen ser mayores al 95%. Una saturación baja puede requerir oxigenoterapia.
El registro debe especificar la fecha, hora y condiciones de la toma, especialmente si hay alteraciones. En algunos casos, es conveniente repetir la medición o monitorear estos signos en diferentes momentos del día.
Palabras clave relacionadas: evaluación del paciente, parámetros clínicos, monitoreo de signos vitales.
Exploración por sistemas: Cómo hacer una historia clínica
La exploración por sistemas constituye el cuerpo central del examen físico. Consiste en una evaluación detallada de los distintos aparatos del cuerpo humano, siguiendo una secuencia lógica y sistemática. Este enfoque permite identificar alteraciones funcionales o anatómicas relevantes que complementen o contradigan la historia clínica del paciente.
La exploración debe adaptarse a cada caso, pero en general incluye los siguientes sistemas:
Sistema cardiovascular:
- Inspección torácica: buscar deformidades, cicatrices, latidos visibles.
- Auscultación cardíaca: evaluar los tonos cardiacos (S1, S2), presencia de soplos, desdoblamientos o ruidos anormales.
- Palpación de pulsos periféricos: intensidad, simetría y ritmo en arterias radiales, femorales y pedias.
- Evaluación de edemas: observar si hay hinchazón en extremidades inferiores, signo de fóvea positivo.
- Presencia de yugulares distendidas como signo de insuficiencia cardíaca.
Sistema respiratorio: Cómo hacer una historia clínica
- Inspección torácica: evaluar simetría en la expansión, uso de músculos accesorios.
- Auscultación pulmonar: escuchar el murmullo vesicular y detectar ruidos agregados como estertores, sibilancias o roncus.
- Percusión torácica: detectar áreas de matidez o hipersonoridad.
- Palpación: evaluar dolor, enfisema subcutáneo, vibraciones vocales.
Estos hallazgos son clave para diagnosticar afecciones como neumonía, bronquitis, asma o insuficiencia respiratoria.
Sistema digestivo:
- Inspección abdominal: observar distensión, cicatrices, hernias.
- Auscultación: escuchar los ruidos hidroaéreos, silencios patológicos o ruidos aumentados.
- Palpación superficial y profunda: detectar masas, dolor localizado, defensa muscular o visceromegalias.
- Percusión: identificar matidez, timpanismo o presencia de líquido.
Una buena exploración abdominal puede revelar signos de apendicitis, obstrucción intestinal, hepatomegalia o peritonitis.
Sistema nervioso: Cómo hacer una historia clínica
- Estado mental: nivel de conciencia, orientación, memoria.
- Motricidad: fuerza muscular en extremidades, simetría de movimientos.
- Sensibilidad: táctil, dolorosa, térmica y vibratoria.
- Reflejos osteotendinosos: evaluación de respuestas motoras.
- Coordinación y marcha: pruebas de Romberg, dedo-nariz, talón-rodilla.
Esta evaluación puede orientar hacia trastornos neurológicos agudos o crónicos, como accidentes cerebrovasculares, neuropatías o enfermedades desmielinizantes.
Sistema genitourinario (cuando está indicado):
- Inspección externa: enrojecimiento, lesiones, secreciones, signos de trauma.
- Palpación de hipogastrio y flancos: buscar dolor o masas.
- Evaluación de genitales o próstata: solo cuando es clínicamente necesario y con consentimiento informado.
- Examen ginecológico: se realiza con las condiciones de privacidad, respeto y consentimiento adecuado.
Este sistema cobra especial importancia en pacientes con síntomas como dolor pélvico, infecciones urinarias, sangrado anormal o alteraciones menstruales.
Recomendaciones generales para esta sección: Cómo hacer una historia clínica
- Utilizar siempre términos técnicos precisos y evitar interpretaciones no sustentadas.
- Describir hallazgos normales y anormales con claridad.
- Evitar frases vagas como “examen sin alteraciones”, a menos que se especifique que fue exhaustivo.
- Registrar solo aquello que fue efectivamente examinado.
El examen físico no es un trámite ni un mero protocolo: es una herramienta clínica que, cuando se realiza con rigor, puede salvar vidas. Reflejar su realización con fidelidad en la historia clínica es también un acto de responsabilidad profesional.
Impresión diagnóstica y plan terapéutico
Impresión diagnóstica
Aquí se registra el diagnóstico presuntivo basado en la anamnesis y el examen físico. Se puede incluir un listado diferencial si hay más de una posibilidad diagnóstica.
Ejemplo: “Apendicitis aguda vs. gastroenteritis”.
La precisión en esta sección determina la calidad de las decisiones posteriores.
Plan terapéutico: Cómo hacer una historia clínica
Debe incluir:
- Exámenes complementarios solicitados
- Medicamentos indicados (dosis, vía, frecuencia)
- Recomendaciones médicas (reposo, dieta, actividad física)
- Derivación a otros especialistas, si corresponde
Un plan terapéutico bien escrito es guía tanto para el paciente como para el equipo de salud.
Conclusión: Cómo hacer una historia clínica
Saber cómo hacer una historia clínica es una competencia básica que todo profesional de la salud debe dominar. No se trata de llenar formularios, sino de construir una herramienta integral que refleje el estado del paciente y sirva de guía para su atención. Una historia clínica bien elaborada protege vidas, garantiza derechos, facilita diagnósticos y enriquece la práctica médica. En un entorno donde el tiempo escasea y la información abunda, la precisión y el respeto por este documento marcan la diferencia entre la improvisación y la excelencia.
Preguntas frecuentes: Cómo hacer una historia clínica
1. ¿Qué debe contener una historia clínica básica?
Debe incluir datos de identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, examen físico, impresión diagnóstica y plan terapéutico.
2. ¿Cuál es el objetivo principal de la historia clínica?: Cómo hacer una historia clínica
El objetivo es documentar todo el proceso de atención médica para facilitar diagnósticos, tratamientos, seguimientos y brindar respaldo legal.
3. ¿Se puede compartir una historia clínica con otros profesionales?
Sí, siempre que sea para fines médicos y bajo consentimiento informado del paciente. La confidencialidad es un principio clave.
4. ¿Cuánto tiempo debe conservarse una historia clínica?: Cómo hacer una historia clínica
Depende de la legislación local, pero en general se recomienda conservarla por al menos 5 a 10 años después del último contacto con el paciente.
5. ¿Quién tiene derecho a acceder a una historia clínica?
El paciente, sus representantes legales y el personal médico autorizado. Su acceso está regulado por leyes de protección de datos personales.
Enlaces externos: Cómo hacer una historia clínica
- Organización Mundial de la Salud – Documentación clínica
- Ministerio de Salud de Perú – Guía de historia clínica
Temas relacionados: Cómo hacer una historia clínica
- Historia clínica electrónica
- Consentimiento informado
- Confidencialidad médica
- Anamnesis médica
- Diagnóstico clínico
- Examen físico
- Registros hospitalarios
- Ética médica
Cómo hacer una historia clínica – Cómo hacer una historia clínica – Cómo hacer una historia clínica – Cómo hacer una historia clínica – Cómo hacer una historia clínica